Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Описания локализации плодного яйца вне матки появились в литературе давно, однако диагностика внематочной беременности (ВМБ) была случайной и являлась в основном уделом патологоанатомов.
Первые сообщения о внематочной беременности принадлежат Riolani (1611), Mauricean (1637), Vassal (1669). С появлением этих сообщений была показана возможность развития беременности вне матки.
Прижизненный диагноз внематочной беременности впервые поставил в 1812 г. Heim. Оперативное лечение внематочной беременности завоевало свои позиции далеко не сразу. Длительное время основным был выжидательный метод ведения больных. В 1882 г. Н. Н. Феноменов опубликовал работу о показаниях к чревосечению при внематочной беременности, его поддержали В. Ф. Снегирев (1873), А. П. Губарев (1915) и др. В 1892 г. на Международном конгрессе гинекологов были представлены сравнительные данные о результа¬тах консервативного и оперативного лечения внематочной беременности: при консервативном лечении летальность составила 63,1%, при оперативном — 23,3%.
Проблема роста числа внематочной беременности в отечественной литературе поднимается с 60-х XX века (Грязнова И.М., 1980). В развитых странах количество ВМБ составляет 1,2–1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8–2,4% по отношению к родам (S.B.Zane et al., 2003).
В России за 10 лет от ВМБ умерло 243 женщины, эта патология занимает 5 – 6-е место в ряду причин материнской смертности и составляет 4–5%.
Частота повторной трубной беременности варьирует от 1,0 до 12,6% (Грязнова И.М., 1980). Имеются данные, что беременность в правой трубе встречается чаще. Это объясняется её большей длиной, анатомической близостью к червеобразному отростку (аппендиксу) и большей частотой воспалительных процессов в ней.

Маточная труба (tubae uterinae; salpinx) представляет собой парный проток, который отходит от дна матки в области её углов и идёт по направлению к боковым стенкам таза, располагаясь в складках брюшины, составляющих верхнюю часть широких маточных связок и носящих название брыжейки трубы (mesosalpinx).

Длина трубы в среднем равна 10–12 см, правая обычно длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1–2 см имеет горизонтальное направление. Достигнув стенки таза, труба огибает яичник, идёт кверху вдоль его переднего края, а затем назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы:

1-маточную часть (pars uterina) — часть канала, заключённую в стенке матки;

2-перешеек (isthmus) — ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2–3 мм;

3-ампулу (ampulla) — cлeдующий за перешейком кнаружи отдел, постепенно увеличивающийся в диаметре и составляющий около половины протяжения трубы, и, как непосредственное продолжение ампулы,

4- воронку (infundibulum). Согласно названию, этот отдел представляет собой воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы — бахромками (fimbriae tubae).

5- фимбрии (бахромки) находятся в непрерывном движении (похожем на подметание) и могут достигать яичника. Одна из бахромок, наиболее значительная по величине, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. Движение бахромок обеспечивает подхватывание овулировавшей яйцеклетки в открытую воронку трубы через круглое отверстие (ostium abdominale tubae uterinae).

Функция маточных труб заключается в транспорте яйцеклетки от яичника по направлению к полости матки, в процессе которого становится возможным её оплодотворение. Это определено строением стенки трубы.

Непосредственно под брюшиной, покрывающей трубы (tunica serosa), располагается подсерозная основа (tela subserosa), содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка (tunica uscularis), состоящая из двух слоёв: неисчерченных мышечных волокон: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного), который особенно хорошо выражен ближе к матке. Слизистая оболочка (tunica mucоsa) ложится многочисленными продольными складками (plicae tubariae). Она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого колеблются по направлению к полости матки. Наряду с перистальтическими сокращениями мышечного слоя это обеспечивает продвижение яйцеклетки и содержимого трубы по направлению к полости матки.

При повреждении ресничек может произойти патологическая имплантация зародыша (трубная беременность).

Слизистая оболочка трубы с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны, через ostium abdominale, примыкает к серозной оболочке брюшной полости. Вследствие этого труба открывается в полость брюшины, которая у женщины, в отличие от мужчины, не представляет собой замкнутый серозный мешок, что имеет большое значение в плане возможности распространения восходящей инфекции.

Анатомические соотношения матки, маточных труб и яичников представлены на схеме

(Рис. 1).

Рис. 1. Анатомические соотношения

1. Полость матки.

2. Интерстициальная часть трубы.

3. Истмическая часть трубы (перешеек).

4. Ампулярная часть трубы.

5. Воронка.

6. Фимбрии.

7. Яичник.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Еще Levret (1752) привел классификацию различных форм внематочной беременности, выделив трубную, яичниковую и брюшную беременность. Все последующие классификации внематочной беременности в основном лишь дополняли или уточняли классификацию, созданную Levret.
В настоящее время принято делить анатомические формы внематочной беременности на часто и редко встречающиеся. Наиболее часто (по Аловскому А. Д., в 98,5% случаев) наблюдается трубная локализация внематочной беременности.

Различные варианты ВМБ могут быть классифицированы:

I. По течению

1. Прогрессирующую ВМБ 5 – 8% (рис.2)

2. Прервавшуюся ВМБ (рис.3)

Рис. 2. Прогрессирующая беременность в истмическом отделе левой маточной трубы

Рис. 3. Прервавшаяся внематочная беременность (схема)

Рис. 4. Прервавшаяся внематочная беременность, внутрибрюшное кровотечение.

II. По локализации плодного яйца:

1. Трубная беременность – 96,5–98,5% (рис. 5)

2. Яичниковая беременность – 0,4–1,3% (рис. 6)

3. Брюшная беременность – 0,1–0,9% (рис. 7)

4. Беременность в рудиментарном роге матки – 0,19–0,09% (рис. 8)

5. Шеечная беременность – 0,1–0,4% (рис. 9)

6. Интралигаментарная (между листками широкой связки матки) – 0,1%

Рис. 5. Трубная беременность

Рис. 6. Яичниковая беременность (фрагмент)

Рис. 7. Брюшинная беременность (эмбрион в плодном пузыре на фоне окна)

Рис. 8. Беременность в рудиментарном маточном роге

Рис. 9. Шеечная беременность. Удалена матка вместе с шейкой

Трубная беременность, в свою очередь, подразделяется на беременность в ампулярном отделе трубы – 43% (по Аловскому А. Д.), в истмическом – 53,8% и интерстициальном – 2,8%, это неблагоприятный вариант (рис.10), так же как и при беременности в рудиментарном роге (рис. 8), так как предполагается более длительное прогрессирование беременности (рис.11, 12, 13), массивная кровопотеря при разрыве плодовместилища (рис. 14), только лапаротомный доступ (рис. 15) и иссечение части матки во время операции.

Рис. 10. Беременность в интерстициальном отделе левой маточной трубы

Рис. 11. Длительное прогрессирование внематочной беременности

Рис. 12. Длительное прогрессирование внематочной беременности

Рис. 13. Разрыв плодовместилиша при длительном прогрессирование внематочной беременности

Рис. 14. Внутрибрюшное кровотечение при разрыве плодовместилища

Рис. 14. Лапаротомный доступ при внематочной беременности

Одной из самых опасных и неблагоприятных локализацией эктопической беременности является редко встречающаяся форма – шеечная беременность (рис. 9), что обусловлено высоким риском массивного кровотечения и требует выполнения экстирпации матки. Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Нередко диагноз шеечной беременности ставят только во время выскабливания по поводу аборта.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов (38-44%), воспалительных заболеваний женских половых органов (47-80%), эндометриозом, использованием внутриматочного контрацептива (3-4%), применением гормональных средств контрацепции, нейроэндокринными нарушениями, курением, психоэмоциональным напряжением, индукция овуляции, ЭКО (2%).
Заслуживает внимание то, что частота ВМБ после операций на маточных трубах достигает 30%, так после сальпингоовариолизиса она составляет 5,9–6,1%, фимбриопластики – 12%, сальпингонеостомии – 25-27%. Данные о частоте повторной внематочной беременности в оперированной и сохраненной трубе требуют уточнения.
В аспекте сохранения трубы при ВМБ необходимо понимать, что после операции проходимость трубы будет не лучше чем до того, как в ней имплантировалось плодное яйцо (рис. 15).

Рис. 15. Вид трубы при внематочной беременности

Рис. 16. Вид трубы при внематочной беременности

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В нормальных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, с этого момента начинается беременность. Затем оплодотворённая яйцеклетка в течении 6 – 8 суток продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Продвижению плодного яйца по маточной трубе способствуют перистальтические сокращения трубы и направленные движения ресничек эпителия трубы.
Нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки, повышенная скорость её имплантации (нидации) и сужение просвета маточной трубы – ведущие причины внематочной беременности.
К более редким причинам ВМБ относятся миграция яйцеклетки в противоположную маточную трубу, миграция яйцеклетки в трубу из полости матки, сочетание маточной и внематочной беременности.

ДИАГНОСТИКА

«Диагноз «эктопическая беременность» можно трактовать как наиболее легкий, так и как наиболее сложный».

Для клинициста правильно собранный анамнез является залогом точно поставленного диагноза.
Диагностика эктопической беременности основывается на следующих исследованиях:

I. Трансвагинальное УЗИ; критерии:

Увеличение матки при отсутствии органических изменений миометрия или маточной беременности; 
Увеличение срединного М-эха (11-25 мм) без признаков деструкции; 
Выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости;
Обнаружение вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом - наиболее достоверный акустический критерий ВМБ (рис. 16);
Обнаружение «свободной» жидкости в углублениях малого таза; 
Расширение полости матки с неоднородным содержимым (сгустки и эндометрий);
Сомкнутая полость в виде гиперэхогенной полоски;
«Ложное» плодное яйцо - жидкостная структура, симулирующая акустические признаки амниона, появление которого обусловлено повышенной секрецией трубчатых желез эндометрия в результате воздействия на эндометрий прогестерона или скоплением крови в полости матки.

II. Определение уровня β-ХГЧ Концентрация ХГ в сыворотке крови свыше 6 мМЕ/мл расценивается как положительная реакция, свидетельствующая о наличии беременности (II Международный стандарт Second Reference Standard, 1963). При эктопической беременности содержание β-ХГЧ в сыворотке крови ниже чем при маточной беременности такого же срока. Определение уровня β-ХГЧ является вспомогательным методом диагностики, результаты которого должны оцениваться в соответствии с анамнезом, клинической симптоматикой, данными объективного исследования, а также особенностями ультразвуковой картины органов малого таза.

III. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез);

IV. Диагностическая лапароскопия.

V. Выскабливание стенок полости матки с гистологическим исследованием эндометрия.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня β-ХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3-й нед. гестационного периода. В случае клинического предположения неполного выкидыша при маточной беременности малого срока показано выскабливание стенок полости матки.
Динамическое наблюдение за больной с подозрением на внематочную беременность проводят только в стационаре с круглосуточно действующей операционной, т.к. прерывание её происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную полость.
При предполагаемом сроке беременности 4 – 6 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и положительных результатах теста на хорионический гонадотропин, возможно показана диагностическая лапароскопия (рис. 17).
При подозрении на внематочную беременность лапароскопия проводится на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.

Рис. 16. Доставерный УЗИ признак - обнаружение эмбриона вне полости матки.

Рис. 17. Диагностическая лапароскопия и гистероскопия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую эктопическую беременность и прервавшуюся.

При прогрессирующей внематочной беременности общее состояние пациентки не страдает, при прервавшейся – зависит от величины кровопотери и может быть как удовлетворительным, так и средней тяжести или тяжёлым.

Характерные жалобы, предъявляемые больными с внематочной беременностью:

●задержка менструации (73%);
●кровянистые выделения из половых путей (71%);
●боли различного характера и интенсивности (68%);
●сочетание трёх симптомов (52%);
●тошнота (48%);
●иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%).
●изменение характера (срок наступления, длительность, интенсивность, болезненность/безболезненность) последней менструации (5%)

Прерываться внематочная беременность может по типу трубного аборта (клиническая более стертая) и по типу разрыва трубы.
Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. У больной возникает приступ боли внизу живота, боль отдает в прямую кишку (в следствии скопления крови в позадиматочном пространстве), боковую поверхность бедра. Болевой синдром может носить характер острого приступа, а может быть монотонным, слабой и средней интенсивности. Иногда, после приступа состояние больной временно улучшается. Через несколько часов после приступа боли (может быть и без него) из шеечного канала появляются незначительные тёмно-кровянистые выделения, затем из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой иногда почти полный слепок полости матки (признак до операции наблюдается не у всех).
Необходимо подчеркнуть, что если в брюшной полости имеется порядка 200–500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Для внутрибрюшного кровотечения наиболее характерен симптом не Щёткина-Блюмберга, а Куленкампфа, это появление болевой реакции при раздражении брюшины, живот при этом остается мягким.
Увеличение кровопотери приводит к бледности кожного покрова и слизистых, общей слабости пациентки, снижению АД. Пульс становится слабым и частым, возможна кратковременная потеря сознания.
При наличии значительного внутрибрюшного кровотечения (более 500 мл.) появляются жалобы на иррадиацию боли под лопатку и в надключичную область, больной легче сидеть, чем лежать – положительный Френикус симптом. Увеличение внутреннего кровотечения приводит к развитию геморрагического шока, при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ проводится со следующими состояниями

●маточная беременность ранних сроков;
●дисфункциональное маточное кровотечение;
●полный выкидыш в малом сроке беременности;
●обострение хронического воспаления придатков матки.

Выскабливание слизистой тела матки обосновано лишь в тех клинических ситуациях, когда диагноз «эктопическая беременность» дифференцируется с неполным самопроизвольным абортом и/или дисфункциональным маточным кровотечением.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРЕРВАВШЕЙСЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

проводится со следующими состояниями

●апоплексия яичника;
●перфорация язвы желудка и 12перстной кишки;
●разрыв печени или селезёнки;
●перекрут ножки кисты или опухоли яичника;
●острый аппендицит;
●острое воспаление придатков, пельвиоперитонит.

ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ОСНОВНОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ — ХИРУРГИЧЕСКИЙ. Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств.
Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально (рис. 18, 19).
Выбор объема хирургического вмешательства определяется заинтересованностью пациентки в сохранении репродуктивной функции, а также наличием условий для органосберегающего лечения.

Рис. 18. Рассечение маточной трубы. Удаление плодного яйца, сохранение маточной трубы (схема)

Рис. 19. Эндоскопическая операция: плодное яйцо удалено, маточная труба сохранена (собственная операция)

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Разрыв трубы; 
Беременность в ранее оперированной трубе;
Большие размеры плодовместилища (поперечный размер свыше 30–35 мм);
Перитубарная гематома или гематома мезосальпинкса;
«Старая» (инфицированная) внематочная беременность.
Реализованная репродуктивная функция;
Интерстициальная локализация плодного яйца;
Распространенный спаечный процесс в полости малого таза и/или вовлечение в него «беременной» трубы;
Макроскопические признаки хронического сальпингита;

ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЕНИЮ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Органосберегающее лечение оправдано только при наличии условий к сохранению «беременной» маточной трубы:

Локализация плодного яйца в ампулярном или истмическом отделе трубы;
Сохранность стенки маточной трубы;
Поперечный размер плодовместилища не более 35 мм;
Отсутствие распространенного спаечного процесса в малом тазу и/или признаков хронического воспаления «беременной» маточной трубы;
Отсутствие в анамнезе вмешательства на «беременной» маточной трубе.

При сохранении маточной трубы в послеоперационном периоде проводят обязательное тестирование β-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови.
Снижение титра β-ХГ в интервале между 4–7 сутками после операции на 15–20% и более считают признаком полного регресса эктопического трофобласта.
При персистенции трофобласта имеет место резкое возрастанием титра β-ХГ к 9 суткам поослеоперационного периода.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Высокая частота бесплодия после хирургического вмешательства по поводу внематочной беременности определяет актуальность совершенствования методов восстановительного лечения, принципами которого являются раннее последовательное сочетание различных методов реабилитации цепь которых можно представить на схеме

Физические факторы → контрацепция → лечение хронического воспалительного процесса органов малого таза → повторная отдаленная лапароскопия и лечебно-диагностическая хромогидротубация → физические факторы и профилактика обострения хронического воспалительного процесса органов малого таза → контрацепция. 

Первый этап – воздействие физиотерапевтических факторов (физиотерапия).

Раннее начало лечения – первые 6–12 часов после хирургического вмешательства.
Использование методик, предусматривающих возможность внутривлагалищного воздействия – низкоинтенсивное лазерное излучение, переменное магнитное поле;
Ежедневное проведение процедур с соблюдением суточного интервала между процедурами. 

Второй этап – гормональная контрацепция

Первый цикл гормональной контрацепции после сальпинготомии (сохранение трубы) исчисляют с момента операции до повторной лапароскопии (6 месяцев), а длительность второго составляет не менее 3 месяцев – необходимый период, в течение которого завершается репарация клеток эндосальпинкса после хромогидротубации.
После сальпингэктомии (удаление трубы) рекомендованная длительность контрацепции составляет не менее 3 месяцев, поскольку в эти же сроки на фоне комбинированной эстраген-гестагенной терапии восстанавливаются потенциальные нарушения в системе гипоталамус–гипофиз–яичники.

Важно то, что в течение первого года после операции высок риск повторной внематочной беременности и вопросам контацепции необходимо уделять достаточно много внимания.


Третий этап - диангностика проходимости маточной трубы и востановление анатомо-функциональных свойств трубы при их нарушениях, проводится через 6 мес. после операции.

Необходимо выяснить внематочная беременнось была в лучшей или худшей трубе из двух.
Для определения проходимости маточных труб применяется несколько методов:

I. Гистеросальпигография - серия из трех рентгеновских снимоков на которых можно видеть

очертания полости матки
диагностируется сопутствующая внутриматочная патология (синехии, внутренний эндометриоз, большие полипы, миоматозные узлы деформирующие полость матки, которые могут быть причиной бесплодия, невынашивания беременности, внематочной беременности.
прооходимость маточных труб видно по поступлению контраста и выходу его в брюшную полость (рис. 20).

Рис. 20. Гистеросальпингография

Преимуществом метода является его высокая информативность, простота, доступность, низкая стоимость.

Недостатком метода является отсутствие возможности восстановить проходимость маточной трубы. Возможно обострение хронического воспалительного процесса в маточных трубах. Необходимость назначения антибактериальной терапии.

II. Гидросоногафия - УЗИ метод определения проходимости маточных труб

Премуществом метода является его простата и доступность.

Недостатки метода аналогичные гистеросальпингографии.

III. Повторная отдаленная лапароскопия (second-look) лечебно-диагностическая гистероскопия и ретроградная гидротубация.

при наличии спаечного процесса, спайки разъединяются, восстананавливаются нормальные анатомические соотношения
при наличии эндометриоза (одна из причин бесплодия) проводится его хирургическое лечение
гистероскопия и гистерорезектоскопия позволяет диагностировать внутримаочную патологию (может быть причиной бесплодия, невынашивания беременности, внематочной беременности), при помощи специальных микроинструментов возможно разъединение синехий в полости матки, даления полипов, миоматозных узлов (рис.21). Рис. 21. Гистерорезектоскопия
хромогидротубация - расширение маточной трубы, поступление контраста из трубы в брюшную полость (доказательство проходимости маточной трубы)

Недостатки матода: серьёзная операция, необходимость интубации и эндотрахеального наркоза, стационарное лечение, антибактериальная терапия.

Четвертый этап – лечебная гидротубация (под давлением нагнетание жидкости в маточные трубы). Механизм лечебного действия гидротубаций основан на механическом растяжении маточной трубы и разъединении интратубарных спаек инстиллируемой жидкостью, раздражением рецепторного аппарата, рассасывающим и противовоспалительным эффекте вводимых лекарственных веществ (И.М.Грязнова, 1980). 

Обязательным условием успеха реабилитационных мероприятия является диагностика очагов хронической инфекции, их своевременная и полноценная санация. Проведение прегравидарной подготовки.

Раннее обращение супружеской пары к возможностям вспомогательных репродуктивных технологий "ЭКО" позволит не упустить время и решить проблему рождения долгожданного ребенка

Будьте здоровы